完整的门诊病历 完整的门诊病历书写模板

门诊病历诊断书怎么写？

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。 （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

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病历书写范例 ●住院志 患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。 患者缘于…… 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等； 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等； 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等； 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 ……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等物治疗（具体量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大 即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及物过敏史。 生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 T P R BP 发育正常，营养中等，（自动、端坐、、平卧），神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，、外器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。 初步诊断： ××× 医师签名 2000-5-10 ●病程记录 2000-5-10，9：00 患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。 ●出院记录单 入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。 住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、物变动等） 出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果 ●会诊意见 敬阅病史如上，既往及现病史 查体情况……余同前 诊断： 建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服物4.病情变化，及时随诊。 ●出院病历排列顺序 1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单 ●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5. T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧) 8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)

门诊病历怎么写?

就是你得了什么病，怎么治疗，吃了什么，为了其他大夫看

可以携带本人的就诊卡和,去医院门诊调取电子系统病历即可。 若调取住院期间的病历需要携带本人的、住院期间的资料到医院的医务科去查，真心希望我的回答可以帮助到您，愿您天天快乐【摘要】

门诊病历怎么查【提问】

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门诊病历怎么写

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式：

×科、×年×月×日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

2.复诊格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

3．门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科：1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：(1)胸片

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3

(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3

医师签名：×××

复诊示例

内科：1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3

（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3

医师签名：×××

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门诊病历怎么写

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查等资料。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、条码(或编号)物过敏史等项目。

门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性特征、必要的阴性特征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

一份完整的病例包括哪些部分

一份完整的病例包括如下：

1、门诊病历；

2、住院志；

3、体温单；

4、医嘱单；

5、化验单（检验报告）；

6、医学影像检查资料；

7、特殊检查同意书；

8、手术同意书；

9、手术及麻醉记录单；

10、病理资料；

11、护理记录。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历的定义可归纳为：

1、是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 治疗情况的系统记录；

2、是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；

3、并不是过程中的所资料都是病历，比如一些临时性的文件；

4、病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；

5、具备法律效应。

法律依据：《医疗机构病历管理规定》第二条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。